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医院放射科诊疗报告书写制度
1. 目的：保证放射科每份检查报告能正确、实时发出。 2. 范围：放射科。 3. 定义：无。 4. 权责
4.1 放射科主任负责全科的报告质量控制工作，负责本科全部医 师书写和审查报告权限审批， 确立医师书写和审查报告的种类， 按期 抽查报告质量， 踊跃监察指导本科人员仔细履行 《放射科诊疗报告书 写制度》。
4.2 副高级及以上职称医师除负责惯例报告审查工作外，要负责 特别重要报告的审签工作。
4.3 主治医师负责惯例报告的书写和审查工作，要严格依据本制 度看管敦促下级医师达成报告书写工作。
4.4 住院医师负责惯例报告的书写工作，晚班急诊报告若由住院 医师书写的，第二天
9：00 前由主治或以上职称医师负责审查，健康体
检报告由主治医师及以上审查。
5. 制度内容
5.1 在 PACS系统上，以标准化格式，借助报告模板书写报告。 仔细校正电脑中患者姓名、出诞辰期、病历号、性别、病区、床号、 x 线号、 CT号、 MR号等信息。
5.2 诊疗报告原则上按分组书写及审查，审查前对影像检查质量
进行评论。
5.3 特别检查要写明检查方法或序列名称，图像后办理方法。 5.4 描绘部分要照实反应影像表现，要点突出，条理清楚，术语 正确。正确描绘病变与四周组织器官的关系。 如系同一病变系统复查
者，应与老片比较，说明病变的演变。有鉴识诊疗意义的阴性征象也
应说起。
5.5 联合临床作最后诊疗，临床资料不充足，应增补认识病史， 必需时亲身咨询病史，检查病人。一次检查有二种以上疾病，应依据
主次分别写出，不得遗漏。一般诊疗结论以以下方式写出：
5.51 影像征象及临床资料均切合某种疾病时能够写诊疗，如肺
脓肿、某部骨折；
影像征象典型而临床资料不切合，则写某病的影像表现； 影像征象和临床资料均不典型时，可写影像表现提示某病
可能；
有某病的影像征象，但不典型，而临床资料比较明确，则
可写切合某病；
影像中未发现病变征象，无论临床资料支持与否，均写未
见异样影像征象。
5.6 建议：诊疗不够明确或需进一步证明可建议临床作进一步检 查，照实验室检查、内镜检查、穿刺活检等。
5.7 各样影像报告在规准时间内进行书写、审查，以知足患者需
求（参照《放射影像诊疗质量与安全计划》 ），对急诊报告书写实时性
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2023-08-06
