自主实习申请表

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附表1

自主实习申请表



姓名 系 别 实名称 习

地址 单

位 邮编 学姓名 生

家地址 长



学号 专 业





电 话 班 级 电 话

单位联系人







传 真 关系

E—mail 手 机 电 话



申请原因：

申请原因及承诺





学生签名：年月日



家长意见



家长签名：年 月 日

我单位同意接收该同学自年月日至年月日在我单位实习。负责该同学在工作时间内的人身安全、思想教育、专业指导和实习鉴定工作.

实习单位 接收意见

单位负责人签名（单位印章）：

年 月 日




经研究,同意 同学自行联系单位进行教育实习，请你与接收单位领导、导师及同学们密切合作，争取实习工作圆满成功。

院系意见



负责人（签章）：



年 月 日



备注

说明：

1．本申请一式三份正反面打印，一份交指导教师，做好登记工作，一份留存所在院系备案，一份上交接收实习的单位.

2．外省学生家长不方便来校签署意见的，可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意自主实习”,由此产生的责任由个人承担。

3．所有学生必须按学院的统一要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则不能正常毕业。

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