医师资格证书遗失补办申请表

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医师资格证书遗失补办申请表



姓 名 出生日期 毕业学校



年 月 日

性别 民族 学历



近期二寸免冠



正面半身照片

身份证号码 执业机构 通讯地址 邮政编码



联系电话



医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师

医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）

□口腔 □公共卫生

执业范围： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：

申请人签名： 年 月 日


单位初审意见

负责人： 公章

年 月 日

上级主管部门审批意见： 省级卫生行政部门意见

负责人： 公章

年 月 日



负责人： 公章

年 月 日

备注：

注：本表一式三份，一份存地方省级卫生行政部门，一份存所在单位人事部门，一份存本人人事档案。

医师资格证书遗失申请补办需要提供材料： 1）申请人遗失补办书面申请。

2）申请人申请补办前1个月在省、市级公开发行的报刊上刊登的原证件作废声明（报刊原件），内容包括姓名、级别、类别、《医师资格证书》编码和发证日期等。

3）申请人所在单位出具的证书遗失证明，经上级卫生行政主管部门（市、县、区卫生局）审核签署意见并加盖公章。

4）《医师资格证书遗失补办申请表》（一式3份）。 5）申请人身份证明（有效居民身份证）原件及复印件1份。

6）1998年6月26日前取得的与类别相应的最高医学学历证书（指经评审取得《医师资格证书》者）。

7）1998年6月26日前取得的与类别相应的最高医学专业技术资格证书（职称证书）和《专业技术资格评定表》原件及复印件1份（指经评审取得《医师资格证书》者）。

8）原《申请授予医师资格审核表》，如遗失，可提供关于《申请授予医师资格审核表》的情况说明（见附表）


9）近期2寸免冠素底正面半身照片1张。





关于《申请授予医师资格审核表》的情况说明



姓名 ，性别 ，身份证号 ， 于 年 考点参加 (执业医师、执业助理医师)级别 类别的医师资格考试，成绩合格，并授予医师资格，医师资格证书编码 。 特此说明。

--------------------------------------------------- 市级卫生行政部门意见：




经办人： 负责人： 公章：

年 月 日

--------------------------------------------------- 省级卫生行政部门意见：

经办人： 负责人： --------------------------------------------------

公章： 月



年日

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