医师资格证书遗失补办申请表

2022-08-01 21:55:59   文档大全网     [ 字体: ] [ 阅读: ]

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医师资格证书遗失补办申请表



出生日期 毕业学校





性别 民族 学历



近期二寸免冠



正面半身照片

身份证号码 执业机构 通讯地址 邮政编码



联系电话



医师资格级别: □执业医师 □执业助理医师

医师资格类别: □临床 □中医(含民族医、中西医结合医)

□口腔 公共卫生

执业范围: 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码:

申请人签名:


单位初审意见

负责人: 公章



上级主管部门审批意见: 省级卫生行政部门意见

负责人: 公章





负责人: 公章



备注:

注:本表一式三份,一份存地方省级卫生行政部门,一份存所在单位人事部门,一份存本人人事档案。

医师资格证书遗失申请补办需要提供材料: 1)申请人遗失补办书面申请。

2)申请人申请补办前1个月在省、市级公开发行的报刊上刊登的原证件作废声明(报刊原件),内容包括姓名、级别、类别、《医师资格证书》编码和发证日期等。

3)申请人所在单位出具的证书遗失证明,经上级卫生行政主管部门(市、县、区卫生局)审核签署意见并加盖公章。

4)《医师资格证书遗失补办申请表》(一式3份)。 5)申请人身份证明(有效居民身份证)原件及复印件1份。

61998626日前取得的与类别相应的最高医学学历证书(指经评审取得《医师资格证书》者)。

71998626日前取得的与类别相应的最高医学专业技术资格证书(职称证书)和《专业技术资格评定表》原件及复印件1份(指经评审取得《医师资格证书》者)。

8)原《申请授予医师资格审核表》,如遗失,可提供关于《申请授予医师资格审核表》的情况说明(见附表)


9)近期2寸免冠素底正面半身照片1张。





关于《申请授予医师资格审核表》的情况说明



姓名 性别 身份证号 考点参加 (执业医师、执业助理医师) 类别的医师资格考试,成绩合格,并授予医师资格,医师资格证书编码 特此说明。

--------------------------------------------------- 市级卫生行政部门意见:




经办人: 负责人: 公章:



--------------------------------------------------- 省级卫生行政部门意见:

经办人: 负责人: --------------------------------------------------

公章:




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