黑龙江省母子健康手册基本信息表

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黑龙江省母子健康手册基本信息表

母子健康手册编号:

姓 名 证件类别 身份证件号码

母亲状况

婚姻状况 是否独生子女 户籍地址或身份证地址

（详细填写）

户口性质 姓 名 证件类别 身份证件号码

父亲状况

婚姻状况 是否独生子女 户籍地址或身份证地址

（详细填写）

户口性质

现居住地详细地址 结婚登记时间

子女数量 最大子女出生日期

子女状况



最小子女出生日期

现怀孕情况

预产期时间



城镇□ 乡村□ 其他□



居民身份证□ 护照□ 其他□



未婚□ 初婚□ 离婚□ 再婚□

是□ 否□

省 市 县（区） 乡镇

城镇□ 乡村□ 其他□

年 月 日

个其中：男孩 个女孩 个

年 月 日（男√、女√） 年 月 日（男√、女√） 年 月 日（男√、女√） 年 月 日（男√、女√）

年 月 日



居民身份证□ 护照□ 其他□



未婚□ 初婚□ 离婚□ 再婚□

是□ 否□

省 市 县（区） 乡镇

填报人签字： 父母联系电话：（女方） （男方） 助产机构签发人签字

信息采集时间： 年 月 日

信息采集人签字： 信息采集时间： 年 月 日

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