全国青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报表

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附件:2.1

全国青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报表

请选择比赛的级别，如是省级竞赛请在括号里填上所在省（市、区）的名称：

□全国赛

□省（市、区）赛 ( )

姓名



性别



民族



出生年月



申报者 免冠照片

申报者情况辅导教师

现学历类别 所在学校 学校 通讯地址 姓名

性别

年龄

□ 幼儿园 □小学生 □初中生

专业

年 级 邮政编码

学校电话

所在单位



艺术形式

说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品; 2.申报者年龄在比赛当年4月1日之前为5-14周岁; 3.辅导教师仅限一人。

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职务或职称



画题：

作品创意说明（限100字以内）：

以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及介绍，不要求退回原作品，授权主办单位无

，同时本人亦享有公开发表自己作品及介绍的权力。 申报者 偿合理使用（包括公开出版等）

我（们）服从大赛评委会的决议。 确认事宜

申报者签名： 监护人签名：

省(区、

市)级 组织 机构 审查及 推荐 意见 全国 大赛 组织 机构 评审 意见



我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 届全国青少年科技创新大赛。

负责人签名： 盖章： 年 月 日 此作品被评为第 届全国青少年科技创新大赛科幻画 等奖。

评委会主任签名： 组织机构盖章：

年 月 日

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