伦理学案例分析

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诊治肿瘤子宫全切失去第二性征事件 【案例描述】

陈女士于1997年5月8日因卵巢囊性畸胎瘤接受某医院的手术治疗。手术前，某医院与陈女士家属签订了手术自愿书时注明“手术中根据病情决定手术及手术范围，如为恶性，则有切除子宫可能”，但未及其他。手术中某医院医生在进行剖腹手术时认为右侧卵巢瘤恶性可能性大，并联系做快速病理，但在未能联系成功的情况下实施了“子宫全切术、双侧附件切除术、大网膜切除术、病灶切除术”。手术后，陈女士的父亲认为医院他女儿所做的手术是不正确的，对患者造成了严重不良的影响，导致了陈女士丧失女性第二性征，终生依赖药物维持女性第二性征特正的严重后果，给女儿生理、生活各方面造成严重影响，随后向法院提起诉讼，请求医院赔偿。 【案例解析】

本案中，医生为患者进行剖腹检查手术，虽然与患者的家属签订了手术协议书，且注明“手术根据病情决定手术及手术范围，如为恶性则有切除子宫的可能。”但是，手术中再无病理回报的情况下，根据医生经验确定肿瘤为恶性，切除病灶和子宫符合双方的约定，而切除双侧附件并没有取得患者和患者家属的知情同意，导致患者丧失第二性征，剥夺了患者和患者家属的自主权和知情权。最终结果也直接或间接影响了医患关系。

虽然医生的动机是好的，为了治病救人选择了正常的手术手段，保住了病人的性命，取得了治病救人的目的。但是他却违反了医学伦理学中尊重病人以及自主原则，并且也没有做到完全的让患者知情同意。从患者的角度考虑，术后也许癌症病情可以得到一定的控制，但造成的生理和心理障碍却也是非常严重的。尊重病人是医学伦理学中的三个基本原则之一。医生有义务向患者解释说明病情、诊断、治疗、预后等有关医疗情况。特别是在诊断措施存在或可能给病人带来不利影响时，医生更应向患者作充分的、全面的、准确的解释说明。而患者也有监督医疗权和要求赔偿权，患者一旦发现有施行不正确的医疗措施，而是自己的健康和生命受到影响时，患者有权直接或间接提出批评意见，而医务人员违反规章制度，直接造成患者组织器官损伤导致功能障碍、残废甚至死亡等严重不良后果，认定为医疗事故患者及其家属有权提出经济补偿，并追究有关人员的责任。 尊重自主性的原则表示的是对个人的自主和自由的尊重，其核心是对人权与人格尊严的尊重以及知情同意、隐私权保密等内容。尊重病人首先是尊重病人的自主权利，患者有权利就关于自己的医疗问题作出决定。但有些病人由于年幼、无知、智力低下、精神不正常等，降低或缺乏了自主作出合理决定的能力，这是医务人员井盖加以干涉的。在临床实践中，实现自主原则必须处理好患者自主与医生做主之间的关系，尤其是医生如何正确运用医疗干涉权的问题，医生做主是指医务人员代替患者做出选择，实行时有两种类型：一是医生全权做主，即在选择重大医疗决策时，事先不征求患者意见而由医者全权代替病人作出决定；二是医生半权做主，即在选择重大医疗决策时，先征得患者或其家属的同意或授权，然后由医者代替病人作出原则性的决定。当病人与医生的认识和决策不一致时，病人自主与医生作主既相容有矛盾。在本案中就属于这种情况，医生做主的合理性，应取决于病人或其家属行驶自主权受限的程度和时间，应充分尊重患者的意愿和自主选择，避免不良后果的发生。

医务人员或研究人员在试验或是眼前应取得前者的知情同意，患者应在作出接受手术和实验前应了解手术所带来的后果，可能发生的危害，和对患者健康和生活产生的影响。同意必须在知情、充分理解、和自愿基础上进行。


知情同意书是同意的一种重要形式，一般要求患者对告知中的重要内容，特别是需要进行的特殊检查、手术、特殊治疗、试验性治疗等重大医疗行为以及这些医疗行为可能出现的后果，其中包括治疗后可能发生的副作用、并发症、后遗症、某种不适等，经过慎重考虑表明态度。在对知情基础上的重要诊断、治疗措施的同意，对于有认知能力的成年患者，应告诉其手术等医疗措施所带来的不良影响和后果让患者自主选择，这样才能算正确尊重患者所拥有的权利。

【案例反思】

本案例中所存在的主要矛盾就是医生没有尊重患者以及家属的自主选择权，导致患者家属与医生之间产生矛盾。我认为医生在进行手术前，应严格按照有关规定将可能的后果全部告知患者，并尊重患者对治疗作出的选择。如果患者选择了不切除，医生可以出于职业道德对生命第一的考虑，对患者进行劝解，将切除后的有利情况告知患者，这样必然不会出现本案中的情况。在临床诊疗中，医患双方都应相互理解，医生应充分理解患者感受，患者也应理解医生的良苦用心，这样才更构建一个好的良性循环，才能有一个和谐的医患关系。医生多从患者角度出发考虑问题，最大程度上的尊重患者的主观自由，并且以良好的态度通俗易懂的语言和患者家属进行解释说明，将诊疗过程中所出现的问题和可能产生的影响和后果准确告知，这样才能避免矛盾的产生。并且在告知过程中，应注意不同文化背景，教育程度，以及宗教信仰、不同种族和民族的差异，尊重他们的习俗和文化特点，以便患者及其家属更好地理解和感受。相互理解是患者与医生之间的桥梁，只有互相尊重、互相理解才能构建良好的医患关系，同时医生也应尊重法律等规定站在患者的角度考虑，为患者带来更符合实际情况以及符合患者意愿的治疗方案。

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