因个人原因无法提供相应证明材料 个人承诺书

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个人承诺书



（经办机构名称）：

本人 （身份证号码： ），办理异地就医备案业务（□异地安置退休 □异地长期居住 □常驻异地工作），因个人原因无法提供相应证明材料：

□ 异地安置退休人员备案提供异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”）。

□ 异地长期居住人员备案提供长期居住认定材料（如本人或所投靠亲属的异地户籍证明、居住证、房产证明、租房合同任选其一）。

□ 常驻异地工作人员备案提供异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一）。

本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。



联系电话： 通讯地址：

承诺人（签名、指印）：

年 月 日

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