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【关键词】 《内经》;胆（中医）;生理学
胆腑理论是以研究胆腑的生理特点、病理变化为中心，结合研究胆腑与其它脏腑之间的相互关系，以及其在临床上的指导作用和胆腑病证的诊治的理论。胆腑理论是藏象学说的重要组成部分，数千年来一直指导临床诊治，有着不可替代的地位。但由于《内经》、《难经》所论不多，且经典原文有颇多争议或淹没，对“中正之官”一词后世发挥亦有限，限制了胆腑理论的进一步发展。基于此，对胆腑理论的源流进行了全面系统的考证和深入研究后，认为《内经》“凡十一脏取决胆”是胆腑理论的核心内容，其与当时的历史年代、社会环境和“胆者，中正之官，决断出焉”是息息相关的，与胆对其它脏腑的密切联系和绝对性作用是密不可分的，而其在临床上的指导地位是不可替代的，如刘渡舟［］ 认为此论有其实际内容和指导治疗的意义，内涵有:五脏神志活动取决于胆;疏泄其脏腑气血。 1 “中正之官”考
《素问·灵兰秘典论》谓:“胆者，中正之官，决断出焉。”中正即居中得正，无过与不及，不偏不依。《周易全解》乾文言:“大哉乾乎，刚健中正，纯粹精也。”至于“中正之官”，尚多争议，一说秦·陈胜、吴广起兵后，始设“中正之官”以举荐人才。东汉在州、郡、府一级正式设中正之官，汉书《艺文志》有“陈圭举孝廉”之语。“中正之官”在当时的历史条件下，居于极其重要的地位，一般都是名门望族，高贵显赫，其自身的“中正”、“中精”和举荐人才的优劣，直接关系到国家的兴衰，充分说明了其在当时社会的决定性作用。对比而言，人身之胆腑被冠以“中正之官”之名，其重要性显而易见，是当时医家长期以来对胆腑生理、病理及指导临床诊治的一次阶段性总结，故又有“凡十一脏，取决于胆”之语。但因察举流弊丛生，至隋炀帝杨广废举孝廉制而兴科举，中正之官从此被弃置，亦限制了胆腑理论的进一步发展和深入研究。
2 胆与五脏六腑的密切联系及决定性作用
2.1 胆与肝 《素问·奇病论》谓:“夫肝者中之将，取决于胆，咽为之使。”胆为肝之腑，肝胆相依，有勇有谋，有藏有泻，有升有降，阳木降而阴木升，若《周易全解》［上坤下乾］，阳升而阴降，阴阳相应，肝胆相互协调而主乎疏泄，为升降之枢，功上通下达，内外出入，旁调中州，且肝取决胆，胆的功能居于主导地位。肝胆主乎疏泄为升降之枢。疏泄一词，最早见于《素问·五常政大论》“土疏泄，苍气达……”，指木性曲直，具有舒荣万物，疏通土体的作用。疏泄，可以理解为升、降2个方面，疏即疏通，畅达，流通，下达;泄即宣泄，升发，通泄，降泄，而无形胆气和有形胆汁的降泄是维持肝脏通常生理活动的决定性条件。肝胆升降相因，主乎疏泄，为升降之枢，对气机的通畅、血运、水液代谢的调节、情志畅达、脾胃升降及所饮食物的消化吸收、男子排精、女子周期性月经及排卵等诸环节，即人体的一切生命活动、身体健康，起着重大的调控作用，正如周学海《读医随笔》谓:“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。”
2.2 胆与脾胃 《素问·宝命全形论》谓:“土得木则达。”肝胆主疏泄，为升降之枢，是指对饮食的消化、吸收、排泻功能，指局部而言的。肝胆气机升降对脾胃、气机的升降有重要疏泄和制约作用。若肝胆疏泄和制约功能失常，可直接影响脾胃的运化功能。如唐容川《血证论》谓:“木达性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏达之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免。”同时，肝胆的谋虑决断对脾胃功能亦有重大影响，临床上情志内伤可产生、诱发、加剧脾胃病，影响食欲和脾胃消化、吸收，故脾胃病患者要注意怡情养性，而肝胆病亦常从脾胃论治，如健脾疏肝、和胃降逆利胆之类。且胃胆气逆，每挟精汁上溢。
2.3 胆与心 《医学入门·胆腑总论》谓:“心与胆通。”胆与心首先表现为肝胆谋虑决断和心主神明的关系，在君主至上的年代，君主之命，要靠将军之官的谋虑、中正之官的行令决断而后现。在病理情况下，不管是肝胆火旺扰心，还是心虚胆怯，胆气虚无从决断，都将出现一系列精神、神志症状;其次，肝胆主疏泄，胆内藏精汁和心主血脉的关系，若肝胆升降之枢失调，气机不畅，心血运行障碍，可致胸痹心痛等;胆汁逆又可入血而影响及心的功能，如现代医学有“胆心综合征”。
2.4 胆与肺 《素问·阴阳别论》谓:“一阳发病，少气善咳。”王冰注曰:“一阳谓少阳胆与三焦之脉……阳木熏肺故善咳。”肺位最高，其对胆腑有制约调节作用，而肝胆主疏泄为升降之枢，对肺的宣肃有调控作用，若胆气郁滞，疏通泄降不及，势必影响及肺而出现喘咳诸症。
2.5 胆与肾、膀胱 《中藏经》谓“又玄水发，则其根于胆。
先从头面起，卧起不宁”。指出少阳胆气通于肾，肝胆的升降之枢作用，将肺所通调的水液至肾，通过肾的气化作用，经膀胱排出体外，共同维持机体水液代谢的平衡。肾中精气不足，命门火衰，可致胆气虚寒证，胆气虚寒，无从决断，《中藏经》谓胆“寒则恐畏”，《医学启源》谓“胆冷则多眠”，而出现一系列的精神神志症状。
2.6 胆与大肠、小肠 胆有“青肠”（《难经》）之谓，与大肠、小肠同名同类同气，胆汁直接降泄入小肠，进一步发挥其辅助消化作用，而“肠肝循环”可将胆汁再利用。同时，胆汁被利用后，随粪便排出，是饮食消化吸收完全后所排出的正色。若胆的功能异常，势必影响小肠的泌清别浊功能和大肠的传导糟粕功能，而成溏泄诸症，在治法上有“泄肠亦泄胆”之谓。胆腑决断功能无权，精神紧张、焦虑等因素，又可产生、诱发、加剧胃肠病。
2.7 胆与三焦 《灵枢·本输》谓:“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”因“肾合三焦”，诸医家一致认为此“少阳”指手少阳三焦而言，其实，胆与三焦同属少阳，而三焦的功能取决于胆，胆居中焦，肝胆主疏泄为升降之枢，故能“将两脏”。首先体现在水液代谢方面，但其又赖三焦的气化功能;其次，三焦主持诸气，为元气之别使，肝胆可调控气机，将肺所吸入的
诸气，纳气于肾，则呼吸常矣，其又以三焦为通道，故胆与三焦的关系，主要体现在水液代谢和气机调节方面。
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2022-04-08
