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四川省教师资格认定体检表格
四川省申请教师资格人员体格检查表
身份证号码 姓 名
主检医师建议:
性别 出生年月
既往 病史
1.肝炎 2.结核 5.精神病
3.皮肤病 4.性流传性疾病
6.其他:
受检者确认签字: 裸眼 视力
签字:
检查者
一寸照片
右: 左:
更正 视力
右:更正度数 左:更正度数
医师建议:
眼 科
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查: 色觉检查图名称:
检查者
单色鉴别能力检查: (色觉异常者查此项) 红(
) 黄(
) 绿(
) 蓝(
) 紫(
)
眼病 血压
签字: 医师建议:
/
kpa
检查者
内 科
发育情况 呼吸系统
腹部器官
心脏及血管 神经系统
肝
脾
肾
其他 身高 皮肤 脊柱 其他 听力 嗅觉
签字:
厘米
体重 面部 四肢
千克
颈部 关节
医师建议:
外 科
检查者
签字: 医师建议:
耳 鼻 喉 口 腔
左耳
米
右耳
米 检查者 检查者
耳鼻咽喉 唇腭 牙齿 其他
签字:
可否
医师建议:
(齿缺失——————
+——————)
口吃
科 签字:
医师签字:
胸部透视 肝 脏 功 能
主检医师建议:
体 检 结 论
主检医师签字:
签字:
年
月 日(医院盖章)
说明: 1. “既往病史”一栏,申请人必定如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不吻合认定条
件者,即使获取资格,一经发现回收认定资格。
2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。
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四川省教师资格认定体检表格
四川省申请幼儿园教师资格人员体格检查表
身份证号码
姓 名
主检医师建议:
性别
既往
出生年月
一寸照片
3.皮肤病
1.肝炎 2.结核
4.性流传性疾病
病史
5.精神病 6.其他: 受检者确认签字: 裸眼 视力
签字:
右: 左:
更正 视力
右:更正度数
左:更正度数
检查者
医师建议:
眼 科
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查: 色觉检查图名称:
单色鉴别能力检查: (色觉异常者查此项) 红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫(
检查者
)
眼病 血压
签字:
/
kpa
检查者
内 科
发育情况 呼吸系统 腹部器官 其他 身高 皮肤 脊柱 其他 听力 嗅觉 耳鼻咽喉 唇腭
心脏及血管
神经系统 脾
医师建议:
肝 厘米
肾
签字:
外 科
体重 面部 四肢
千克
颈部 关节 检查者
医师建议:
签字:
耳 鼻 喉 口 腔 科
左耳
米
右耳
米
检查者 检查者
医师建议:
签字:
可否
医师建议:
牙齿 其他
(齿缺失 —————— +—————— )
口吃
签字:
胸部透视 化 验 检 查
医师签字:
检查者
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
淋球菌
外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌)
滴虫
梅毒螺旋体
其他
肝脏功能
体检 结论
主检医师建议:
主检医师签字:
签字:
年 月 日(医院盖章)
说明: 1. “既往病史”一栏,申请人必定如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不吻合认定条
件者,即使获取资格,一经发现回收认定资格。滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。
2.
主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。
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