疾病证明书

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疾病证明书

疾病证明书

姓名：__________ 性别_____ 年龄_____ 电话__________ 单位___________________ 门诊号或住院号__________ 地址___________________________________ 病情摘要：______________________________ 诊断：______________________________

医生及建议：________________________________________ 医师：__________ _____年_____月_____日 注：1、未盖本医院医疗章无效。 2、涂改无效。

3、只作疾病证明，不得作其它证明使用。

疾病证明书（2）

姓名_________ 性别_____ 年龄_____ 人员类别_____ 医保证号__________ 单位名称____________________

主要病史及治疗经过：__________________ 医师签字：_________ _____年_____月_____日

诊断部门意见：__________________ 医师签字：_________ _____年_____月_____日

县医保专委会意见：__________________ （章）


_____年_____月_____日

县医保中心审批意见：__________________ 审核签字：_________ _____年_____月_____日 负责人签字：_________ _____年_____月_____日

注：1.此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。 2.主要病史及治疗经过应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。 3.诊断部门意见一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。

附：疾病证明书管理制度

一、具备执业医师资格且在我院注册，目前拥有处方权限的临床医师，方可开具疾病证明书。

二、出具疾病证明书是医师的义务，不得随意拒绝患者的申请。

三、医师必须亲自诊查，并获得一定科学依据后，方可出具疾病证明书，不得单纯依据患者简单主诉。

四、开具门诊疾病证明书时，需在门诊病历上记录疾病证明书已开，若有建休，需在病历上记录建休时间。

五、住院患者凡属于公伤、交通事故、医疗纠纷、打架斗殴致伤者，住院疾病证明书由主治医师以上（含主治）开具，并需本治疗组长签字，方可盖章。

六、牵涉到多学科跨专业诊断的门诊患者，由各专科首诊医师分别出具疾病证明书，不得跨专业出具。

七、同一患者同一次疾病多次就诊不同医生时，接诊医生均可据实开具疾病证明书，同一患者同一次疾病多次就诊不同医生之后，从未开具过疾病证明书要求补开者，由首诊医生据实开具。

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