全国中学生数理化学科能力竞赛全国总决赛

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全国中学生数理化学科能力竞赛全国总决赛

选手健康情况登记表

学生姓名： 性别： 年龄： 地区： 学校名称：



疾病 哮喘 水痘 糖尿病 耳感染 心脏病 肝炎 肺炎

是

否

疾病 风湿病 感冒（经常） 扁桃体炎 百日咳 先天性畸型

其它 手术

是

否

您的孩子是否有生理上疾病？是：____ 否：_ _ 如果有，请说明：__________________ 您的孩子是否晕车？ 是： 否： 有无药物、植物或其他过敏现象： 其它健康问题：________________________________

同 意 书

子女及本人在表格内填写的各项内容是真实的。允许子女参加该活动，并在其参加活动前做好遵纪守法、听从指挥、安全防范、健康卫生等基本常识的教育工作。针对子女身体的实际状况，帮助准备相应的预防药品、物品等。

本人保证以上所填信息均属实，法定监护人签字： 年 月 日

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