个人工伤申请书

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个人工伤申请

申请人：XXX 性别：X 出生年月曰：XXXX年X月X日 工作单位：XXXX 工作岗位：XX联系电话：XXXX 家庭地址：XXXX

事故经过：XXXXXX

经XXXX医院初步诊断为：XXXX（ 1，2，3条的列举）

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次工伤事故进行调查核实, 并依法认定此次受伤为工伤。

此致

申请人：XXX XXXX

年 X 月 X日

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