中国公民因私出国申请表

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以下内容由申请人填写（请用正楷字及黑色墨水水笔书写）

身份证号码

中国公民因私出国（境）申请表

申请编号条形码



拼音姓 拼音名

年 月曰 出生地 婚姻状况 出生日期



文化程度 联系电话 政治面貌



所属派岀所 户口所在地址



邮政编码 家庭现住址



本 人 □国家工作人员 □国有大中型企业中层以上管理人员 □金融、保险系

□军人 □其他人员

身 份 统人员 □国有控股、参股企业中的国有股权代表



服务处所地址 联系电话

属第（）次申请因私出国 前往国家



出国

□定居 □探亲 □商务□劳务□留学 □旅游 □其他

事由

申请 □普通护照首次申领 □普通护照补发 □普通护照换发□普通护照失效重新申领 □普通护照变更 加注 普通护照变更加注类别： 普通护照变更加注内容： 普通护照换发、补发原因： 证件 ） 种类

）



类别 ）

原护照号码 签发地 有效期至 年 月曰

家庭住址 称 姓名 年 工作单位、职务



近期正面免冠半身 白色背景彩色照片

48X33mm

头部宽度: 21- 24mm 头部长度: 28- 33mm

照片大小:

特别声明:

1、本人知道，凡属于 登

记备案的国家工作 人员申办普通护照必 须由单位出具意见，否 则，由此造成的一切后 果由本人承担；

服务处所 职务职称

2、本 申请表格所填内容

正 确无误，所提交的身份 证明文件和照片真实 有效。如有虚假将承担 法律责任。

申请人签名:

谓







龄





不满十六周岁的申请 人，办理申请时，须由 监护人陪同。监护人须 作出如下

家 庭 主 要 成 员



声明：

本人是申请人的 ，











依法拥有 对申请人的监护权，同 意申请人提出申请，本 人的身份证件号



码：





本

监护人签名:



人 简

历

取证方式

邮寄地址及

□邮政速递 □到公安机关领取

•收件人姓名

联系电话

邮政编码


以下栏目由申请人所在单位组织人事部门填写

属于登记备案的国 家工作

人员申办普通护 照必须按干部管理权限 出具单位意见并加盖主 管部门公章。

1单位全称： 2、 申请人

系单位的

（填写姓名） （填写职务或身份）

3、 申请人所填各项内容 □是/ □否属实 4、 单位 □批准/ □不批准该人申请

负责人签名：

组织、人事部门联系人姓名： 联系电话：

以下栏目由公安机关出入境管理机构填写



公 章

年 月 日

意见： 受理机构初步审查

受 理 机 构 蕙/□不同意签发护照

□同:

意 见

出具意见人签名： 受

年 月

理日期：

户口簿复印件

受理民警签名：

审批签发民警签名： 审批签发机构意见：

审 批 机 构 意 见

日

审批日期：

□同意/□不同意签发护照

审批人签名：

年

月

日

身份证复印件



备注

护 照 号 码

此表不收费

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