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镇痛分娩效劳登记表
分娩日期：_______年____月_____日 产妇姓名：_______年龄：______周岁；身高：______cm 体重：______kg 职业：_____ 第____次怀孕；第____次分娩；孕周：______周；宫高：______cm；腹围：_______cm； 高血压：有 无 ； 糖尿病：有 无 ；心脏病：有 无 ；其它____________ 血压：__________mmHg,脉搏________次/分
镇痛方式：非药物镇痛导乐仪 药物镇痛 其他 ，请说明：_____________ 使用前宫口开_____cm；镇痛开始时间：____时____分；
疼痛级别
疼痛评分
无极
(VAS)
痛 痛
开始镇痛时 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用5分钟时 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用15分钟时 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用30分钟时 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用1小时后 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用 小时后 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用 小时后 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 终止镇痛时 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 镇痛效劳起止时间：______时______分至_____时_____分 新生儿性别：男 女 催产素使用：无 有 ，如有使用时宫口扩张____cm 新生儿体重：_____g； 新生儿阿氏评分1Min___5Min___10Min____新生儿并发症：无 有 ，假设有说明：_________________________________
第一产程：______小时_____分钟；第二产程：______小时_____分钟； 第三产程：______小时_____分钟；总产程时间：_____小时______分钟
再次感谢您的配合，请给予本次镇痛陪伴分娩效劳进行评价并提出珍贵意见： 非常满意 满意 一般 不满意
产妇或家属签字： 助产师签字：
____年____月____日
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本文来源：https://www.wddqxz.cn/ea6b54e8d938376baf1ffc4ffe4733687e21fc61.html
2022-03-23
