办理《出生医学证明》告知书

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附件10：

《出生医学证明》首次签发登记表



分 娩 信 息

产妇姓名 新生儿性别 出生地 健康状况



住院病历号



接生单位



□男 □女 □不明 出生日期

省 市 县（区） 乡（街道）

年 月 日 时 分

出生孕周 身长

周(W) 公分(cm)

□良好 □一般 □差 体重 克(g)

以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字并加盖接生单位首次签发专用章确认。

接生人员签字： 接生单位首次签发专用章

填表日期： 年 月 日

新生儿姓名及其父母相关信息

新生儿姓名

姓名



(上户口、读书用的大名) 家庭住址

年龄



父亲信息

姓名 国籍



年龄 民族



母

国籍 民族 亲

信有效身份证件类别 □身份证

□ 息

有效身份证件号码



有效身份证件类别 有效身份证件号码

□身份证

□



委 托 书

本人由于各方面原因不能亲自领取（新生儿姓名） 的《出生医学证明》，特委托（受委托人姓名） ，身份证件号码： 代为领取。

申请人签字（手印）： 联系电话： 年 月 日

姓名



与新生儿关系



有效身份证件号码 领有效身份证件类别 □身份证 □ 证

以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医

人

学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。

领证人签字： 填表日期： 年 月 日

《出生医学证明》存根

粘 贴 处

1


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注：申请人填写本表前务必认真阅读背页的《〈出生医学证明〉告知书》。

温 馨 提 示

办理《出生医学证明》告知书



尊敬的新生儿父母：

《出生医学证明》是证明婴儿出生状态、血亲关系以及申报国籍、户籍取得公民身份的法定医学证明，是 “人生第一证”，具有十分重要意义。真诚希望各位新生儿父母在办理《出生医学证明》前认真阅读以下内容并签字。

一、起好名字。 （一）父母在给新生儿起名时要仔细考虑，新生儿姓氏应当选用父姓或母姓，取名除了姓氏可以保留异体字外，应使用国务院公布的简化汉字填写，禁止使用繁体、异体、冷僻字登记姓名。

（二）名字起好后应征求爷爷、奶奶、外公、外婆的意见，确保所取名字家庭成员、亲戚、朋友一致同意，避免引起家庭纠纷。

（三）新生儿父母为小孩取名后，可先到公安部门（派出所）进行新生儿取名重名查询，确认后再办理《出生医学证明》。

二、按时办证

（一）新生儿父母应在新生儿出生后3个月内完成《出生医学证明》办理。 （二）超过3个月仍未办理《出生医学证明》的，需到助产技术机构所在地《出生医学证明》管理机构办理，除提供首次签发有关材料外，还需补充提供接生机构填写《出生医学证明》首次签发登记表时，家属签字确认的限时办证告知书、原始病历复印件（包含首页、分娩记录、出院记录）、逾期原因说明等材料。无法提供助产技术机构相应资料的应提交有资质的鉴定机构出具的DNA亲子关系鉴定书。

（三）领证人必须是新生儿母亲本人或获得其书面授权委托的人。如领证人是新生儿母亲书面授权委托的人，还须出示领证人的身份证原件，并核对授权委托书。

三、办证时所需证件

（一）需提供新生儿父母身份证或户口簿原件和复印件。

（二）助产技术机构出具的《<出生医学证明>首次签发登记表》。 如还有不清楚的，请拨打电话：……，详细咨询。

新生儿母亲签字： 新生儿父亲签字： 联系电话：

年 月 日

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