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上海海洋大学研究生入学体检表
报考专业: 专业所在学院:
姓 名 本人通信地址 所在单位名称
既往病史
裸眼 右 视力 左
性
别
出生年月 联系电话
签字:
矫正 右 度数 视力 左 度数
签字: 签字:
医师 意见:
签字: 医师 意见:
签字: 医师 意见:
签字: 医师 意见:
签字:
一寸报名照片
眼 科
色觉: 正常 色弱 单色能辩 单色不能辩 其他
听力 右 米 左 米 签字:
耳疾:正常 其他 口吃:正常 其他
五官科
嗅觉:正常 迟钝 消失 颜面部: 正常 其他 心率 次/分
签字: 其他
血压 / mmHg 签字:
内 科
发育及营养状况:良好 一般 差 神经及精神: 正常 其他 肺及呼吸道: 正常 其他 其他
身长 厘米 体
心血管:正常 其他 肝:正常 其他 脾:未及 其他
重 千克 签字:
淋巴: 正常 其他 甲状腺:正常 其他
外
科
皮肤:正常 其他 关节:正常 其他 其他
四肢:正常 其他 脊柱:正常 其他
化验检查 肝功能(ALT):正常 异常 胸
体 格
检 查 结 果 备
注 片
心肺正常 其他 结 论:
其他
医师签字:
主检医师签字: 招生体检站盖章: 年 月 日 年 月 日
注:此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒
严重疾病,不符合体检标准,即使已录取入学,也必须取消入学资格。
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