肥胖儿家庭问卷

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肥胖儿生活饮食调查表

_______小朋友的家长您好：

___月___日我园进行了（大/小）体检，检查您的孩子的身高___cm体重___kg身高别体重___,您的孩子根据标准身高______cm体重______kg身高别体重_______故超重____属于肥胖、超重儿.儿童时期的肥胖可能回造成成年后肥胖,为了预防和降低肥胖程度,根据幼儿常规规定,我们会采取一系列措施(适当控制幼儿进食量、进食速度、餐前先喝汤、多进食绿色食物，增加增强幼儿户外活动)，在此我们想调查一下孩子在家的一些生活习惯、饮食方面的习惯，请您协助，并认真填写。

一、家庭调查：父亲：身高____cm体重____kg 母亲:身高____cm体重____kg.

家庭其他存在肥胖成员： 二、生活习惯调查： 1、是（）否（）贪睡 2、户外活动（多、中、少） 3、运动强度（高、中、低）

4、每周运动频率（>5天、4天、<3天） 三、饮食习惯调查：

1、进食量（大、中、小），进食速度（快、中、慢） 2、有无夜食习惯（有、无）

3、是否饮甜饮料（是、否），如果是（多、少） 4、喜爱油炸食品（是、否），喜欢洋快餐（是、否） 5、喜欢吃肉食（是、否），爱吃冰淇凌（是、否）

年 月 日 红黄蓝幼儿园

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