管理责任承诺书

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管理责任承诺书



定点医疗机构名称 (定点编码 ）同意 社区卫生服务站(或 村卫生室)申请成为北京市基本医疗保险定点医疗机构。

我单位将监督 社区卫生服务站(或 村卫生室)遵守医疗保险各项规章制度。如 社区卫生服务站(或 村卫生室)成为北京市基本医疗保险定点医疗机构后，出现违反协议条款约定的情形，我单位愿意承担管理责任，核减本单位总额预算额度。



法人代表： 单位名称（公章）：

年 月 日

（注：社区卫生服务站、村卫生室用。一式两份。申请单位、所在区医疗保险经办机构各留存一份）






管理责任承诺书



养老机构名称 同意 养老机构内设医疗机构名称 申请成为北京市基本医疗保险定点医疗机构。

我单位将监督 养老机构内设医疗机构名称 遵守医疗保险各项规章制度。如 养老机构内设医疗机构名称 成为北京市基本医疗保险定点医疗机构后，出现违反协议条款约定的情形，我单位愿意承担管理责任，接受民政部门相应处理。



法人代表： 单位名称（公章）：

年 月 日

（注：养老内设医疗机构用，一式两份。申请单位、所在区医疗保险经办机构各留存一份）

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