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报案号：





车险人伤案件住院查勘报告





□城镇 □农村



科 室/床 号 性 别 工作单位 工资收入





医院名称 伤者姓名 户 籍 工 种 单位地址 长期居住地 出险经过 入院诊断



□男 □女

入院时间 年 龄



减少的收入 联系电话 联系电话







骨折□是□否粉碎性，涉及________关节 □脊柱椎体粉碎性骨折_____个椎体 □脊柱椎体压缩性骨折_____个椎体 (是/否压缩≥椎体1/3) □肋骨骨折____根 □骨盆骨折(是/否尿道断裂) □颅内出血 □腹部脏器破裂、出血 □截肢________关节□以上或□以下 □偏瘫 □截瘫 □四肢瘫 □牙齿脱落_____枚 □其他_______________________________________ 治疗方案（注意是否手术）： 恢复情况：

案件追踪：

护理人姓名 工作单位 工种 月收入 _____ 护理人联系电话 其他 _____ 授权保险公司向医院了解伤情，并对此表信息真实性予以确认签字_____________与伤者关系__________

父亲 母亲

被抚养人

配偶 子女

兄弟姐妹人数 管床医生







年龄 年龄 年龄 年龄

已花费医疗费用 查勘人







户籍 户籍 户籍 户籍

后续医疗费

查勘时间

本文来源：https://www.wddqxz.cn/e6adc50932687e21af45b307e87101f69f31fb61.html