最新药品采购申请表

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**医院新药采购申请表

申请日期：

药品通用名称：

申请剂型： 生产企业名称：

申请采购者：

申请理由：



商品名：



规 格：

科室负责人意见：

院药委会参会人数 人，投票 人，同意 票， 不同意 票；

结果： 通过□ 不通过□

主管院长意见：

注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。

2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。 3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。



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