大学体育单招考试考生体格检查表

2022-06-18 19:00:18 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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大学体育单招考试考生体格检查表

考生号（即高考报名号:14位）

姓名

性别

身份证号

体检医院

既往病史

(由考生本人如实填写)

如有则在上栏填写既往病史，如无则在上栏填写无，入学后发现故意隐瞒招生体检标准规定为不合格的既往病史者，即使已录取也将取消入学资格。

免冠二寸彩照

检查者:

医师签名：

裸眼视力眼科

□.□ 左□.□

右□.□

视力左□.□

矫正右□□□□

矫正度数□□□□

矫正度数

色觉检查图名称：

彩色图案及彩色数码检查：色觉

□（1正常，2其他）

检查者:

□（1喻自萍，2其他）

检查单色识别能力检查：(色觉异常者查此项) （能识别填1，不能识别填0）

红

眼病血压

□ 黄□ 绿□ 蓝□ 紫□

医师签名：

内科

发育情况呼吸系统腹部器官

□□.□/□□.□ Kpa 检查者: □ (1良，2中，3差) 心脏及血管 □ （1正常，2其他） □ （1正常，2其他）神经系统 □ （1正常，2其他）肝□厘米，性质□（1正常，2其他）脾□厘米，性质□（1正常，2其他）

□□□厘米

□（1正常，2其他） □（1正常，2其他）

□米

□（1正常，0迟钝） □（1正常，2其他）

□（1正常，2其他）

乙肝表面抗原

其他外科

身高皮肤脊柱其他

听力左耳（耳语）嗅觉

体重

□□□千克

颈部关节

检查者:

医师签名：

面部四肢

□（1正常，2其他）

□（1正常，2其他）

右耳（耳语）

□（1正常，2其他） □（1正常，2其他）

检查者: 检查者: 检查者:

是

否

口（1否，0是）吃

医师签名：

耳鼻喉科

□米

耳鼻咽喉唇腭

口腔科肝功

□

医师签名：

牙齿 (齿缺失——————————— )其他结果

转氨酶

□ （1正常，2其他）

其他

□（1正常，2其他）

(转氨酶异常者检查)

医师签名：

医师签名：

能其他胸部透视

□（1正常，2其他）

□，□，□，□，□，□ 条所列情形，学校可以不予录

取；不宜报考《指导意见》中第二部分第□，□，□，□，□，□条所列专业；不宜就读《指导意见》中第三部分第□，□，□，□，□，□ 条所列专业。

该生：属于《普通高等学校招生体检工作指导意见》第一部分第

体体

检检医站院意或见

主检医师签名：体检医院或体检站（章）

年月日

注：必须附肝功能化验单，化验单粘贴在本表背面，并加盖骑缝章。

大学招生办公室