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劳动争议仲裁申请书（劳务派遣）
要点
劳务派遣用工时，因劳动争议，员工向劳动争议仲裁委员会申请仲裁，同时向用工单位与劳务派遣单位索赔双倍工资、经济补偿金等。
申请书
申请人：姓名 ： 住址： 省 市 联系电话：
，性别： ，民族： ， 年 月
室。
日出生，
区 路
小区 号楼 单元
被申请人一：单位名称： 座 层。
法定代表人：
，住所地： 省 市 区 路 号
，职务： ，联系电话：
，住所地： 省 市
区
路
号
被申请人二：单位名称： 座 层。
法定代表人：
，职务： ，联系电话：
请求事项：
1、裁定被申请人一支付未签订劳动合同的双倍工资差额 至
年
月
日）；
元（ 月
年 日至
元（
年
月 日
2、裁定被申请人一支付未签订无固定期限劳动合同的二倍工资差额 月
日至
年
月
日）；
元（
年
3、裁定被申请人一支付解除劳动关系的经济补偿金 年
月
日）；
年
月
4、裁定被申请人一于 劳动合同；
5、裁定被申请人一支付违法解除劳动关系的赔偿金 6、裁定被申请人一支付加班工资
日作出的解除劳动合同的决定违法，并继续履行
元；
元，休息日加班费 年
月 年
日）； 月
元（其中法定节假日加班费
年
月 年 元；
日至 月
元，平时加班费 元；期间为
7、裁定被申请人一支付拖欠工资 日）；
8、裁定被申请人一支付拖欠
元（ 日至
年度奖金
元；
9、裁定被申请人一支付提成/佣金
10、裁定被申请人一支付未休年休假报酬 月
日）；
元（ 年 月 日至 年 年 月
年
11、裁定被申请人一支付未依法缴纳养老保险的赔偿金
年
月
日）；
12、裁定被申请人一支付未依法缴纳失业保险的赔偿金
年
月
日）；
13、裁定被申请人一支付违法约定试用期的赔偿金 年
月
日）；
元；
14、未提前一个月通知终止劳动关系的赔偿金 15、裁定被申请人一支付生育费用 16、裁定被申请人一支付医疗费用
元； 元；
元（ 元（
年
月 日至 月 日至 日至
元（
17、裁定被申请人一与申请人签订无固定期限劳动合同； 18、裁定被申请人一赔偿申请人两倍年收入的损失 19、裁定被申请人一赔偿丢失申请人档案造成的损失 20、裁定被申请人一为申请人报销费用
元；
元；
元； 元。
21、裁定被申请人一赔偿未依法开具解除劳动关系证明造成的损失 22、裁定被申请人一赔偿损失
元；
元；
23、裁定被申请人一支付工伤一次性伤残补助金
24、裁定被申请人二对上述请求承担连带支付责任。 以上合计：
元。
事实和理由：
申请人于
年
月
日起，与被申请人二签订劳动合同（劳务派遣），由被申
元（从 年 月 日至 年 月 日应按 个月工资计算； ）。
请人二派遣至被申请人一处工作。 解除劳动关系应支付经济补偿金 计算方式：
×
=
违法解除劳动关系的，应根据《劳动合同法》第八十七条的规定应向劳动者支付赔偿金， 共计
元。
元（
年
月
日至
年 月
日期间）
拖欠工资的，应支付拖欠工资 。
元。
以上各项总计
根据《劳动合同法》第九十二条规定：用工单位给被派遣劳动者造成损害的，劳务派遣单位与用工单位承担连带赔偿责任。”
根据以上事实与法律，特此申请，望裁如所请。
此致
劳动人事争议仲裁委员会
申请人（签名或盖章）：
年 月 日
本文来源：https://www.wddqxz.cn/e5a8810ccfbff121dd36a32d7375a417866fc166.html
2022-08-26
