市级新的社会阶层代表人士基本情况登记表式样

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填报单位：

姓 名 民 族 参加工作时间 兴趣爱好特长

手机号码 学 历 学 位

全日制 教 育 在 职 教 育







性 别 政治面貌 （加入时间） 健康状况

QQ/邮箱

身份证号码 毕业院校

系及专业 毕业院校 系及专业 出生年月 (岁) 籍 贯 专业技术 职务







任 职 时 间



（ 岁）



（证件照）



工作单位及职务

政治安排 社会职务



简



历




奖

惩



情

况

主

要



业

绩

培

训

（近3年参加培训情况）

情

况

呈报单位







(盖 章)

年 月 日

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