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居民死亡医学证明（推断）书
______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗)
行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□
死者姓名
1身份证,2户口簿,3护照,4军官证,5驾驶证,6港澳通行证,7台湾通行证,9其他法定有效证件
性别
1男，0未知的性别 2女，9未说明的性别
民族
国家或 地区
有效身份 证件类别 证件 号码
年龄
婚姻 状况 1未婚,2已婚,3丧偶4离婚,9未说明
出生 日期
年 月 日
文化 程度
1研究生,2大学,3大专,4中专,5技校,6高中,7初
中及以下
个人 身份
11公务员,13专业技术人员,17职员21企业管理者,24工人,27农民,31学生,37现役军人,51自由职业者,54个体经营者,70无业人员,80离退休
人员,90其他 死亡时是否处于妊娠期 或妊娠终止后42天内 常住 地址 家属住址 或工作单位
死亡 日期 生前 工作单位 可联系的 家属姓名
年 月 日 时 分 死亡 地点 户籍 地址 联系 电话
1医疗卫生机构,2来院途中,3家中,4养老服务机构,9其他场所,0不详
1是，2否
疾病名称（勿填症状体征）
发病至死亡大概间隔时间
第 一 联 填 写 单 存 根
致死的主要疾病诊断 I. (a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情况 (c)引起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病或情况
位 II.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致
死亡无关的其他重要情况） 生前主要疾病 最高诊断单位
1三级医院,2二级医院,3乡镇卫生院/社区卫生服务机构,4村卫生室,9其他医疗卫生机构,0未就诊
医疗卫生 机构盖章
生前主要疾病 最高诊断依据 1尸检,2病理,3手术,4临床+理化 5临床,6死后推断,9不详
医师签名 填表日期： 年 月 日
ICD编码：
(以下由编码人员填写) 根本死亡原因:
死亡调查记录
死者生前病史及症状体症：
以上情况属实，被调查者签字：
被调查者 姓 名 死因推断
与死者 关 系
联系 电话 调查者签名
联系地址 或工作单位 调查日期
年 月 日
注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：
被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。
居民死亡医学证明（推断）书
行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 第 二 联 公 安 部门 保 存
死者
姓名 身份证件 类别 出生 日期 死亡 原因 家属住址 或单位
年 月 日
性别 证件 号码 死亡 日期
年 月 日
家属 姓名 医师 签名 民族
常住 地址 死亡 地点
联系 电话 民警 签名
国家或 地区
年龄
医疗卫生机构盖章
年 月 日 派出所意见(盖章)
年 月 日
注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。
居民死亡医学证明（推断）书
行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 第 三 联 死 者 家 属
死者 姓名 身份证件 类别 出生 日期 死亡 原因 家属住址 或单位
年 月 日
性别 证件 号码 死亡 日期
年 月 日
家属 姓名 医师 签名 民族
常住 地址 死亡 地点
国家或 地区
联系 电话 民警 签名
年龄
保 医疗卫生机构盖章
存 年 月 日
派出所意见(盖章)
年 月 日
注：①死者家属持此联到公安机关签章；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；③死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。
居民死亡殡葬证
行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□
性别 第 姓名
四 身份证件 证件
联 类别 号码
出生 死亡
年 月 日
殡 日期 日期
死亡 葬
原因 管
理 家属住址
或单位 部
门 医疗卫生机构盖章 保
存 年 月 日
死者
年 月 日
家属 姓名 医师 签名 民族
常住 地址 死亡 地点
国家或 地区
联系 电话 民警 签名
年龄
派出所意见(盖章)
年 月 日
注：①死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续；②死于救治机构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效；死于非救治机构，医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章有效。
本文来源：https://www.wddqxz.cn/e4fc7f2575c66137ee06eff9aef8941ea76e4b68.html
2022-07-19
