家访情况记录表模板

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附 件

新乡市教师走访家庭工作情况记录表

学 校：上乐村镇北辛庄小学 班 级： 三年级

学生姓名 受访家长姓名 学生家庭情况

如实填写 如实填写

家庭现住址 如实填写 联系电话

如实填写 家访时间



1、家有（）人，有（）个孩子，（）在家排（），孩子和父母（或者爷爷、奶奶）一起生活。

2、家有（）人，孩子是独生子，孩子和父母（或者爷爷、奶奶）一起生活。

1、孩子回家自觉完成家庭作业，自主学习，不需要家长督促。 2、孩子回家需要家长督促才能完成作业，从不自觉学习，家长有（无）精力辅导学生。

3、孩子回家家长辅导孩子完成作业，督促孩子学习 。

学生在家学习生活情况

1、父母长年在外打工，缺少父母的陪伴，孩子与奶奶和爷爷（爷爷或



学生成长者奶奶）一起生活。

2、父母附近工作，但工作忙，无精力辅导孩子。

环境情况 3、爸爸在外打工，妈妈陪伴孩子，有精力辅导孩子。

4、父母都在家，但没有能力辅导孩子。

家长意见建议



家访教师心得体会



家访教师签名： 年 月 日

注：此表由参加家访教师填写，留存学校，作为各类教育督导检查的重要内容。



新乡市教育局办公室 主动公开 2016年11月22日印发



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_________学校 家长反馈记录表

家访目的： 班主任：孙志娟 学生姓名：如实填写 地点：

时间： 年 月 日 星期

年级：三年级 家长姓名：如实填写



家访过程：



家长反馈：（签名）1、通过老师这次家访，孩子的学习态度和在家表现，有所改善。（通过老师这次家访，孩子状态没有多大改善） 2、通过此次家访，我想给老师提出一些建议： 3望老师以后多家访，可以及时了解孩子在校情况，作为家长我会积极配合老师们的工作。







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