院外专家会诊邀请函(模板)

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县人民医院 院外专家会诊邀请函

医院：

为使患者得到及时、准确的诊断及治疗，特邀请贵院专家到我院为患者会诊。

□指定专家；□被邀医院推荐。 若为指定专家，专家信息为： 邀请

科室

专家

专业

若指定专家不能出诊，同意由被邀医院推荐专家：□是；□否 姓名 诊断

患者

病情简

病情

介治疗

摘要

经过

原因 □患方要求；□病情需要。

目的 □明确诊断；□指导治疗；□会诊手术。

会诊

时间 联系人

患方意见：

签名：

申请医师： 科室意见： 主任签名：

科室 电话



医务科意见：

(盖章) 年 月 日



性别



年龄





职称





姓名



年 月 日 年 月 日

医务科联系电话 ：，请参加会诊的专家携带医师资格证、执业证、职称证书复印件上交邀请医院医务科存档备案。

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