残疾人基本状况登记表

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残疾人基本状况登记表



姓名



性别 现所在单位

民族



出生年月日

低保证号



户口性质

低保金额/月





户口户号 有无劳动能力 户口所在地



是否享受低保

进入单位时间

现 见居住地

就业形势



是否签订劳动合同 职业培训需求

住房结构



个人月收入



住房建筑面积



个人年收入

住房使用面积

1





家庭年收入

住房性质



身份类别



住房类型 政治面貌

已使用辅助器具种类

备注

享受社保种类 已接受康复项目需要康复项目



监护人身份证号

1

与本人关系









姓名

家 庭 成

员





出生年月



身体状况 工作单位及职务



年收入





填表说明：

1、户口性质：填“农业”或“非农业”

2、是否享受低保：填“是”或“否”

3、有无劳动能力：填“有”或“无”

4、是否签订劳动合同：填“是”或“否”

5、身份类别:

填“工人”或“农民” 6、职业培训需求：填“计算机”或“绘画”或“服装裁剪”或“手工编制”或“养殖”或“种植”或“家电维修”或“汽车修理” 或“其他”

7、住房性质：填“公有住房（城镇）”或“租赁公有（城镇）”或“企业产权（城镇）”或“私有产权（城镇）”或“租赁住房（城镇）”或“公有住房（农村）”或“私有产权”或 “借居他人”或“其他”

8、住房类型：填“高层楼房”或“多层楼房”或“老式楼房”或“平房”或“其他”

9、住房结构：填“钢混”或“砖混”或“砖木”或“泥砖”或“土

坯”或“简易”或“其他” 10、享受低保种类：填“养老保险”或“医疗保险”或“失业保险”或“工伤保险”或“计划生育保险”或“农民养老保险”或“新型农村合作医疗保 险”或“城镇居民基本医疗保险”

11、已接受康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区

12、需要康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社 13、已使用辅助器具种类：填“肢体”或“听力”或“视力”或

“其他” 14、与本人关系：填“父子”或“母子”或“兄弟”或“姐

15、政治面貌：填“中共党员”或“中共预备党员”

康复”或“扶助器具供应服务”或“其他” 区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”

妹”15、身体状况：填“健康”或“视力残疾”或“听力残疾”或“言语残疾”或“肢体残疾”或“精神残疾”或“多重残疾”

或“中国共青团员”或“民革会员”或“民盟盟员”或“民建会员”或“工农党党员”或“致公党党员”或“九三学社社员”或“台盟盟员”或“无党派民主人士”或“群众”

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