大地保险索赔申请书

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责任保险索赔申请书



保险单号： 报案编号： 被保险人 保险险别 保险标的 保险期限 出险地点 报案人

事故原因及经过：

施救方式及经过：

请您如实填报事故原因及经过和施救方式及经过。报案时的任何虚假、欺诈行为，均可能成为保险人拒绝赔偿的依据。

报案人签字： 年 月 日

开户名： 开户行： 银行账号：

联系人： 电 话：

中国大地财产保险股份有限公司：

本人就上述保险事故向贵公司提出索赔申请，并提交全部的索赔材料。

本人声明：以上所填写的内容和向贵公司提交的索赔材料真实、可靠、没有任何虚假和隐瞒。



被保险人签章：

年 月 日



保险地址 附加险别 保险金额 出险时间 报案时间 联系电话

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