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事故调查报告格式
建设行业安全事故调查报告格式
时间,地点,发生什么事故,造成 人员伤亡情况,经济损失,事故发 生后哪些部门,人员赶赴现场,施救 情况,组成调查组情况,通过 什么形式和方式查明了事故原因;认定了事故情况和责任;提出了对相关责任人员的处理意见和防范措施的建议,现将有关情况报告如下: 一,基本情 况 (一)工程概 况
(二)项目投 资主体,参加各方基本情况及工作关系 1.建设单位全称及基本情况,投资 基本情况
2.总承包单位全称及基本(情况),承包工程(项目)基本情况 3.分包单位全称及分包工程(项目)基本情况
4.监理公司(全称)及基本情况,监理工 程(项目)基本情 况
5.建设工程(项目)政府专项监管部主管部门及对工程(项目)审批监 管基本情况 6.项目投资主体与参建各方关系示意图 二,事故经 过及施救情况 (一)事故经 过 (二)施救情 况
(三)人员伤 亡情况 序号 姓名 性别 年龄
文化程度 工作单位 家庭住址 工种
伤害程度
三,事故原 因及性质 (一)直接原 因 1. 2. 3. …… ……
(二)间接原 因 1. 2. 3. ……
(三)事故性 质
四,对有关 责任人的处理意见 (一)主要责 任单位全称
违法事实及主要责任认定的表述
1.责任人姓名违法事实表述,处罚 或处理意见. 2.责任人姓名违法事实表述,处罚 或处理意见. …… ……
(二)次要责 任单位全称 违法事实及次要责任表述
1.责任人姓名,违法事 实表述,处罚或处理意见. 2.责任人姓名,违法事 故表述,处罚或处理意见. …… ……
六,防范措 施建议: 1. 2. 3. ……
七,调查组 成员签名
×××事故调查组成员名单 姓 名 工作单位 职 务 调查组 职 务 调 查 组 成 员 签 字
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2022-03-21
