个人工伤认定申请书范本(标准版)

2023-08-13 10:04:10 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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个人工伤认定申请书范本

〔标准合同模板整理版〕

甲方：XXX个人或公司

乙方：XXX个人或公司

签订日期： XXXX年XX月XX日

签订地点：XX省XXX市XXX地

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个人工伤认定申请书范本

申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。法定代表人：______________任__________职务联系电话：________________ 请求事项：_________________

请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。事实与理由：_________________

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月被进入该公司，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》第_____条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

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