医院转诊转院证明

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医院转诊转院证明书存根

编号：201301

姓名 ： 性别： 年龄： 岁 地址 住院号： 就诊于我院 科 ，由于 原因，需转诊外院。

疾病诊断 ：1. 2. 3.

住院日期 ： 年 月 日 转诊转院日期 ： 年 月 日



医师签字： 科主任签字：







医院转诊转院证明书

编号：201301

姓名 ： 性别： 年龄： 岁 地址 住院号： 就诊于我院 科 ，由于 原因，需转诊外院。

疾病诊断 ：1. 2. 3.

住院日期 ： 年 月 日 转诊转院日期 ： 年 月 日




医师签字： 科主任签字：

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