临床试验CRF表

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受试者编号： □

药物随机号：□□□



胶囊临床试验



(肝肾阴虚证)的随机、双盲、多中心临床试验





病 例 报 告 表

（Case Report Form）



受试者姓名缩写：□□□□

试 验 结 束：

□完成 □退出



试验完成情况总结

下列两项中，仅选一项

□ 受试者完成本项研究 （完成日期：201□年□□月□□日） □ 受试者从本研究中退出（退出日期：201□年□□月□□日）

如果受试者退出试验，请在如下退出原因中选择一项主要原因：

退出试验的原因（选择一个）：

□不良事件（请记录于不良事件页） □不符合入选/排除标准

请注明：_________________________________________________






临床试验批件号



受试者姓名缩写

受试者编号

试验完成 情况总结

□ □ □ □ □

□体格检查和实验室异常（请记录于不良事件页） □违背方案

请注明：_________________________________________________

□撤回知情同意 □其它

请注明：

研究医师（签名）： 日期: 201□年□□月□□日 复 核 人（签名）： 日期: 201□年□□月□□日








临床试验批件号



受试者姓名缩写

受试者编号

病例报告表 审核声明

□ □ □ □



□

病例报告表（CRF）审核声明



主要研究者审核CRF声明

我证实由我签名的这位受试者的病例报告表的各页已由我检查，并确认所有信息是真实、准确的并符合研究方案的要求。

试验中心主要研究者签名: 日期:201 年 月 日

临床试验监查员审核CRF声明

经本临床试验中心监查员审核，本病例报告表的各页已由我检查，并确认所有信息是真实、准确的并符合研究方案的要求。



试验中心监查员签名: 日期:201 年 月 日

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