婚姻状况调查表(1)

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婚姻状况调查表

咨询人 配偶 认识时间 登记时间 共同生活住所

彩礼 提出离婚一方

男 女

双方或一方是现

役军人

分居



性别 性别 确定恋爱关系时

间 举行仪式时间

男 女 男 女

是 否 是 否

分居时间

男 女





出生年月 出生年月 是否初婚 共同生活时

间

是□ 否□

离婚原因

其他:

感情不合 家庭暴力 遗弃 吸毒 赌博 婚外情 传染病

姓名

子女

孩子人数



男 女 与谁一起生活

出生年月





婚生 人 非婚生 人

女方有以下情况

怀孕、分娩后一年内 

终止妊娠六个月内 



无1、2项情况 

第几次提出离婚诉讼 男方工作单位 女方工作单位

共同

存款

婚前

双方现有财产

共同

房屋

婚前 共同

股票

婚前



收入 收入

男 女

男 女

男 女




基金

共同 婚前 共同

男 女

男 女

男 女

男 女



债券

婚前 共同

股票



其它

婚前 共同 婚前

双方或个人债务 无 有 数额

财产协议

无 有 约定事项

婚姻存续期间继

无 有 继承财产

承/赠与 双方或一方复员

无 有 具体数额

费、自主择业费 双方或一方工龄

无 有 具体数额

买断款

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