活动报名表及知情同意书

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活动报名表及知情同意书

为方便现场化验检查及咨询，我们会提前按照您提供的信息填写相关检查申请单，所以请您按真实情况如实填写如下各项。填写不完整或不符合病情，会影响您不能进行化验检查或无法进行病情咨询。请您携带既往检查报告及病例复印件一份。我们将按医疗文件为您免费存档并严格保密。 1、基本信息：

患者姓名： ；性别： ；出生日期： 年 月 日 血液病医院就诊病案号： ；患者身份证号：

活动参与者：患者 人；家长 人；预计到达天津日期： 年 月 日 联系电话： ；QQ： 活动当天您需要检测什么项目： A：血常规加网织（免费） B：铁蛋白及铁四项 （免费）

C：先天性血液系统疾病基因筛查（417种基因，原价4000元，现免费，限25例） D：FANCD2泛素化检测实验（原价2500元，补助后1500元，限20例） 2、病情简介：

最初发病时为出生后 岁 月 天；诊断是否明确： ； 确诊时间： 年 月 日；确诊医院： 是否检测过彗星及MMC实验，结果：彗星 ；MMC

是否已做基因检测： ；检测公司 1麦基诺2海斯特3德易东方4其他 基因检测项目为： ；父母是否检测过基因： 是否有基因突变： ；突变为： 是否检测过FANCD2泛素化实验 ，结果： 阳性/阴性 是否需要长期输血： 是否使用药物： 药物名称：




本活动为患者自愿参加，检测项目均为自愿。为进一步研究FA发病，我们会在患者采血时取3ml外周血标本及患者临床资料将用于该病的科研研究。我们郑重声明：您的信息及患者标本不会用于医学研究以外目的。

我已详细阅读以上内容，我同意参加该研究并愿意与研究人员合作。 参与者或法定监护人意见：

参与者或法定监护人签名： 签署日期： 年 月 日



您的合作将使更多孩子受益，真诚祝福您的孩子一生平安！

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