辐射安全许可证延续申请报告

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（申请单位名称） 辐射安全许可证延续申请报告

**省环保厅：

XXX（申请单位名称）于X年X月X日取得辐射安全许可证，证书编号为XX，有效期至X年X月X日，现申请办理辐射安全许可证延续。

单位名称：（加盖单位公章） 法定代表人签字： X年X月X日


附件e

辐射安全许可证延续申请表

受理编号：

单位名称



（盖章） 地址



法定代表人 证件类型 申请活动种



电话 证件号码





原证书编号



类和范围

发证日期 联系人

有效期至 电话





□ 辐射安全和防护工作总结 □ 辐射安全许可证正本、副本原件

附件

□ 企业法人营业执照或事业单位法人证书复印件及法定代表人身份

证复印件

□ 辐射环境监测、个人剂量监测报告 □ 其他

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