中小学生休学、复学申请表

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中小学生休学、复学申请表

受理号: 学 校 年 级 学籍号



姓 名



性别

所在班级 学籍辅号 监护人电话

监护人姓名 申请 休学

理由 学生签名： 家长签名： 年 月 日

学

校

意

校长签名： （盖章） 见

年 月 日

意见 部门主管学籍



（盖章） 年 月 日


申请 复学

理由 学生签名： 家长签名： 年 月 日

学

校

意

校长签名： （盖章） 见

年 月 日

休学



时间

（1）本表由学生监护人负责填写，学校审核上报。 备

（2）本表一式三份，学生、学校、学籍主管部门各一份。 注

（3）证明材料原件或复印件贴此表背面。

复学时间



新编入班级



意见 部门主管学籍



（盖章）： 年 月 日

学生休学、复学办理说明



有下列情形之一的，学生可以申请休学： （一）因病经诊断，需停课治疗休养占一学期总学时三分

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