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汕头大学学生家庭经济情况调查表
学院: 专业: (博、硕、本) 入学时间: 填表: 年 月 日 姓名 籍 贯
县(市)
性别 号 码
出生年月 民族 政治面貌 家 庭 电 话 邮政编码
区号:
省(市) 身份证
现住家庭详细地址
家庭类型
□健全 □孤儿 □单亲 □残疾 □军烈属 □离异 □重病
(注:1.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明;2.军烈属及优抚家庭需提供相应证明)
资助项目: ;资助期限: 年至 年 资助金额: 元;资助形式:□一次性,□每年,□每季度,□每月
获得当地资助情况
姓名
家 庭 成 员 情 况
年龄 关系
现在何处工作及职务
联 系 电 话
每月工作收入(元)
生源类别:○城市 ○城镇 ○农村 主
要 联 系 人
家庭人口数: 人 家庭月人均收入: 元/月
(注:务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入,收入不能为零。)
姓名
年龄
关系
现在何处工作及职务
每月工作收
入(元)
与你家经济联系或供养情况
家庭借贷款总额: 元 借贷来源:□亲戚朋友借款 □私人贷款 □银行贷款 □其他 是否持有相关困难证件 □《特困证》□《失业证》□《最低生活保障证》□《社会扶助证》□其他( ) 影响 家庭 经济 情况 有关 信息 学生 本人 签章
家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。 家庭成员失业情况: 。其他情况: 。
学生
家长 或监护人
本人保证以上填写信息真实无误。
签名:
年 月 日 本人保证以上填写信息真实无误。
签名:
年 月 日
证明 单位 审查 意见
证明
乡、镇人民政府
审查人签名: (街道办事处或县、区民政局)公章
年 月 日 地 址
单位 信息
邮政编码 联系电话 (区号)-
注:无论父母有无具体工作单位,审查意见及证明单位须为乡镇人民政府(街道办事处或县、区民政局)以上单位填写和盖章,村(居)委盖章无效。
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