特药申请表、评估表

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附件1

江西省城镇大病保险特药使用申请表

申请日期： 年 月 日

姓 名 医疗保险卡 卡号 人员类别 参保属地 申请使用 特药名称 特药定点医疗机构

申请人签字（患者本人）：

以上内容由患者本人或监护人填写

疾病诊断 申请使用 特药名称

申请依据：

特药用法用量：



责任医师签章： 医院医保办盖章：

年 月 日 经办人：



确诊时间

年 月 日





性



年龄





别

身份证号

职工医保 □ 居民医保 □ 离休人员□ 市 区（县）



工作单位 联系电话 特药定点药

店





特药定点医疗机构意见

注： 1.本表一式二份，医保经办机构、参保患者各持一份。

2.需提供的材料：身份证复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书（基因检测（必要时）、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）等材料。 3.本表由参保患者提交医保经办机构。本表私自涂改或复印无效。



经办机构意见



医保经办机构盖章：



年 月 日



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附件2

江西省城镇大病保险特药使用评估表

评估日期： 年 月 日

姓 名 医疗保险卡 卡号 人员类别 参保属地 特药名称 特药定点医疗

机构

申请人签字（患者本人）：

以上内容由患者本人或监护人填写

疾病诊断 特药名称



当前治疗方案：







确诊时间 特药使用 起始时间

年 月 日 年 月 日



性别



年龄







身份证号

职工医保 □ 居民医保 □ 离休人员□

市 区（县）



工作单位 联系电话 特药定点药店



特

药定点医疗机构意见

（第 周期/月）



当前特药治疗方案属于： 辅助□ 一线□ 二线□ 三级及以上□





是否需继续使用该特药： 是□ 否□ .

该特药用法用量：



责任医师签章： 医院医保办盖章：

年 月 日

注：本表一式三份，医保经办机构、特药定点药店、参保患者各持一份。

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