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个人工伤认定自述范本
（标准版合同协议模板）
甲 方：***单位或个人
乙 方：***单位或个人
签订日期： ****年**月**日
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个人工伤认定自述范本
申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人：_________________公司，地址：_____________。 法定代表人：______________，任__________职务 联系电话：________________ 请求事项：
请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。 事实与理由：
申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月被进入该公司，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗_______个月，花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》第_____条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
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本文来源：https://www.wddqxz.cn/d5e8f8eff624ccbff121dd36a32d7375a517c66b.html
2023-08-13
