个人工伤认定自述范本(标准版)

2023-08-13 10:06:08   文档大全网     [ 字体: ] [ 阅读: ]

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个人工伤认定自述范本





(标准版合同协议模板





方:***单位或个人



方:***单位或个人



签订日期: ********







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个人工伤认定自述范本



申请人:______________,性别______________________________日出生,民族_____,籍贯,住______________________________街,身份证号码:______________,是__________公司职工。联系电话_________________

被申请人:_________________公司,地址:_____________ 法定代表人:______________,任__________职务 联系电话:________________ 请求事项:

请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。 事实与理由:

申请人是_______________公司职工,于_______________________月被进入该公司,在__________岗位工作。在________________________________________使______________________________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗_______个月,花费医药__________元。

根据《工伤保险条例》第_____条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。



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