电梯管理证复审申请表

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特种设备作业人员复审申请表

姓名 通信地址 学历 身份证号 申请复审



作业种类 证件编号



项目（代号)

首次领证日期





性别 邮政编码 联系电话 申请复审作业





近期两寸 免冠白底彩照 （3张）



是否委托考试机构申请办理复审手续： □是 □ 否

用人单位 单位地址



联系电话



单位联系人

工作 简历 安全 教育 和 培训 情况



详见安全教育培训证明（附后）

相关 资料

□ 《特种设备作业人员证》(原件） □ 持证期间安全教育和培训证明 □ 持证期间从事该持证项目的证明 □ 体检证明

□ 没有违章作业等不良记录的证明 □ 其他（身份证复印件）

声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

申请人（签字): 日期：

注:”安全教育和培训证明"由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明"由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。

证 明


同志(身份证号: ），身体健康且满足申请从事

的作业项目对身体的要求.持证期间参加了我单位组织的安全教育和培训，培训内容和学时符合安全技术规范要求。未间断该项目作业，无违章作业等不良记录，未造成事故，符合考规中复审合格要求,现申请复审。

特此证明

单位年 月



日

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