医疗诉求书格式和范文

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医疗诉求书

医疗诉求书是一种法律文件，用于向医疗机构申请医疗服务。本篇范文是根据实际情况编写的模板，您可以根据实际情况进行修改。

尊敬的医疗机构：

本人（姓名、性别、年龄、联系方式）因（病因），特向贵医疗机构申请医疗服务。根据相关法律法规的规定，贵医疗机构应当提供相应的医疗服务，并按照规定收取费用。

本人已经了解贵医疗机构的医疗服务范围、服务流程和服务标准等信息，并经过慎重考虑，认为贵医疗机构是本人最佳选择。因此，本人申请在贵医疗机构接受医疗服务，并承诺按照贵医疗机构的规定缴纳相关费用。

本人保证所提供的个人信息真实、准确、完整，并承担因提供个人信息不真实、不准确、不完整而引起的法律责任。 特此申请。

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