个人工伤认定申请书

【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《个人工伤认定申请书》，欢迎阅读！

个人工伤认定申请书



申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。

被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：××× 职务：

请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，初步诊断为××。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

附：相关证据材料 申请人(签字)：××

申请日期：××××年××月×× 日

本文来源：https://www.wddqxz.cn/d3781f929d3143323968011ca300a6c30c22f13c.html