个人健康信息登记表

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个人健康信息登记表（一）

编号 身份证号码 工作单位 联系电话 常住类型 血型 文化程度

姓名 性别 合疗证号 详细住址

年龄





监护人姓名



监护人电话 1 汉族 2 少数民族



民族



1 常住 2 暂住 3流动 4 其他

1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5 不详/RH阴性：1否2是3不祥 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学本科及以上 6 不详

1 国家机关、群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、

职业

服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 人 8 学生 9 不便分类的其他从业人员

婚姻状况 医疗费用 支付方式 特殊人群 药物过敏史

1 未婚 2 已婚 3丧偶 4 离婚 生活状态 1独居 2 空巢 3其他

1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8其他

1否 是：2 0-6岁儿童 3孕产妇 4 65岁及以上老年人 5 育龄妇女 1无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5其他

1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤

7 脑卒中 8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他

疾病

□ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月

既往史

手术 外伤 住院 输血 父亲 兄弟姐妹

家族史

□ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月 1 无 2 有：名称1 时间 /名称2 时间 1 无 2 有：名称1 时间/名称2 时间 1 无 2 有：名称1时间/名称2时间 1 无 2 有：原因1 时间/原因2时间

□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□

母亲 子女

□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□

1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他

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遗传病史 1无 2有：疾病名称：

1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾

残疾情况

7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□/□

填表人： 填表时间： 年 月 日

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