重庆市特种作业申请表、报名表

2022-05-26 07:20:41 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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重庆市特种作业操作证复审（延期）

考试和颁证申请表

填表日期：年月日

姓名文化程度身份证号作业类别证件有效期工作单位培训时间

年月日至年月日，共计：16 学时

1.是否有违章操作造成严重后果的行为。（是□否□）

近三年从事特种作业的情况

2.是否有2次以上违章行为。（是□否□） 3.是否有安全生产违法行为并给予行政处罚的。（是□否□） 4. 是否离开特种作业岗位6个月以上。（是□否□）

本人符合（高压电工作业）特种作业人员资格复审（延期）条件，在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明、体检表等材料内容是真实的，并对

诚信声明

材料真实性负责。本人无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症。

申请人签名：

区县分中心（盖章）：

经办人签字：

年月日

备注：此表仅用于特种作业人员复训（延期）申请考试和颁证。此表格纸质件一式2份，扫描电子件1份，培训机构、分中心各存1份纸质件，扫描电子件由分中心上传市考试中心考试管理系统。

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电工作业

性别联系电话

贴照片处底色不限

准操项目防爆电气作业

年月日至年月日

考试机构意见

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个人健康承诺书

本人姓名_______，身份证号码，现申请（作业类别电工作业，操作项目高压电工作业）特种作业操作资格证。本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。

承诺人（签字）：

年月日

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个人授权委托书

委托方：身份证号码：联系电话：家庭地址：工作单位：受托方：XXXXXXXXX

统一社会信用代码：XXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXX 组织机构代码：XXXXXXXXX经营场所地址：XXXXXXXXX

按照有关规定和要求，本人现将申请（生产经营单位主要负责人□、安全生产管理人员□、电工作业√、焊接与热切割作业□、高处作业□、制冷与空调作业□、金属非金属矿山安全作业□、石油天然气安全作业□、冶金（有色）生产安全作业□、危险化学品安全作业□、烟花爆竹安全作业□）考试和办理证件等事项特委托 XXXXXXXXX 作为我的全权代理人，代表我办理相关事项，对受托方在办理上述事项过程中所签署的有关文件，以及由我本人提供的所有材料实质内容的真实性负责，如有欺骗、虚假，本人承担相应的法律责任。

委托期限：从年月日起至领到相关证件之日止。

委托人（签字）：

年月日

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