重残疾人居家托养服务资助申请表模版

2022-05-24 22:44:17   文档大全网     [ 字体: ] [ 阅读: ]

#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《重残疾人居家托养服务资助申请表模版》,欢迎阅读!
家托,人居,申请表,残疾,资助
重残疾人居家托养服务资助申请表模版

使用说明



为了更好地方便您的理解和使用,发挥本文档的价值,请在使用本模版之前仔细阅读以下说明:

本模版为根据一般情况制定或编写的常规模版; 使用过程中请根据结合您的客观实际情况作出必要的修改和完善;

本文档为word格式,您可以放心修改使用。 希望本文档能够对您有所帮助!!感谢使用

附表5



江门市重残疾人居家托养服务资助申请表

姓名



籍贯 残疾类别 及级别



性别 出生年月

大一寸 免冠照

残疾证号码

家庭地址

自理能力情况 能自理 部分自理 不能自理 健康状况

一般

婚姻状况 未婚 已婚 离婚 丧偶 其它 居住类型

独居 与父母同住 与配偶同住 与儿女同住

年龄

关系

健康 状况



工作单位



月收入()





姓名


重残疾人居家托养服务资助申请表模版















家庭照顾能力:

个人收入来源 (可多选)

病退金 退休金 低保生活津贴 重护理补贴 低保金 养老金 其他

低保家庭 低收入家庭

家庭经济状况

低保边缘(指人均月收入在低保线160%以下)的家庭

个人参保情况(可多选)

职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 职工养老保险 城镇居民养老保险 商业保险 没有

协助外出 家居清洁 协助做饭 用品代购 社工服务 康复护理 生活自理能力训练 心理咨询 居家职业能力

训练

居家养护服务需求内容 (可多选)

其他服务需求

上述服务 需求原因 (服务对象或监护人填写) 属地社区(村委)初审意见 证明)





(盖章)



属地镇(街道)残联复审意见



(盖章)



申请日期:




重残疾人居家托养服务资助申请表模版



服务需求评估意见(初步)





服务机构(盖章)



属地残联 审批意见



本表一式三份,申请人(监护人)、属地残联、服务机构各一份。



(盖章)




本文来源:https://www.wddqxz.cn/d1c51763c3c708a1284ac850ad02de80d5d80606.html

相关推荐