重残疾人居家托养服务资助申请表模版

2022-05-24 22:44:17 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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重残疾人居家托养服务资助申请表模版

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附表５

江门市重残疾人居家托养服务资助申请表

姓名

申请人基本情况

籍贯残疾类别及级别

性别出生年月

大一寸免冠照

残疾证号码级

家庭地址

自理能力情况 □能自理 □部分自理 □不能自理健康状况

□好 □一般 □差

婚姻状况 □未婚 □已婚 □离婚 □丧偶 □其它居住类型

□独居 □与父母同住 □与配偶同住 □与儿女同住 □其

年龄

关系

健康状况

工作单位

月收入(元)

家庭成员情

姓名

重残疾人居家托养服务资助申请表模版

况

家庭照顾能力:

个人收入来源（可多选)

□病退金 □退休金 □低保生活津贴 □重护理补贴 □低保金 □养老金 □其他 □无

□ 低保家庭 □低收入家庭

家庭经济状况

□低保边缘(指人均月收入在低保线160％以下)的家庭

个人参保情况（可多选)

□职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 □职工养老保险 □城镇居民养老保险 □商业保险 □没有

□ 协助外出 □ 家居清洁 □协助做饭 □用品代购 □ 社工服务 □ 康复护理 □ 生活自理能力训练 □ 心理咨询 □居家职业能力

训练

居家养护服务需求内容（可多选）

□其他服务需求

上述服务需求原因 (服务对象或监护人填写) 属地社区(村委)初审意见（家庭困难状况及照顾困难证明）

（盖章）年月日

属地镇（街道)残联复审意见

（盖章）

年月日

申请日期：

重残疾人居家托养服务资助申请表模版

服务需求评估意见（初步）

服务机构（盖章) 年月日

属地残联审批意见

日

本表一式三份,申请人（监护人)、属地残联、服务机构各一份。

（盖章)

年月