出生缺陷儿报告卡

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出生缺陷儿报告卡

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山东省 _____ 市 ________ 县（市、区 ________ 医院保健院、所卡片编 号： 产 姓名 民族一一 实足年龄 ----- 岁 母 通讯地址及邮

- 孕次 产

情 编常住地 1. - 城镇2.乡 次 况村 口

家庭年人均收（元）

1. 〈600 2.600 -3.1200 〜 4.2400 及以 入上 - 口 文化程度 文盲 2. 小学 3 初中

1

中、中专 5. 大专及以上 口

出生日期一年一月一日 性别1.男 2.女 3.不明

胎龄 周 体重 克 转归1.活产2.死胎3.死产4.七天内死 缺 胎数1.单胎2.双胎3.多 亡

口



陷 胎 诊断为岀生缺陷后治疗性引产 1.是2.

否

口

儿 口 情 若双胎或多胎请圈 诊断依据1.临床2.超声波3.尸解4.生化检查



1.同卵2.异 （AFP、HCG、其他一）5.染色体6.其它



况 卵 畸形确诊时间 口

口

内

1.产前（—周）2.产后七天



口

出 01无脑畸形 14马蹄内翻足

左

右







口

生 02脊柱裂 15多指（趾）

左 右









口

缺 口 16并指（趾）

左

右



03脑膨出





口 陷

17肢体短缩［包括缺指

（趾裂手（足）］

口

上肢

八左

右

诊 04先天性脑积水





口

--------------------- 口



下肢

左

右





断 05腭裂 口



18先天性膈疝





-口

06唇裂 19脐膨出







-口 20腹裂



07唇裂合并腭裂 ------------------------------- 口

--------------------- 口 21联体双胎

08小耳（包括无耳）

---------------------------- 口

------------------ 口

22唐氏综合症（21-三体综合症）

09外耳其它畸形（小耳、无耳除外）

-------------- 口

-------- 口

23先天性心脏病（类型）

10食道闭锁或狭窄

------------------- 口

------------------- 口

24其它（写明病名或详细描述）

11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）

--------------- 口

-------- 口

12尿道下裂

13膀胱外翻

口



4.高
患 病 孕

早 期

情 发烧（＞38 C ） 况 病毒感染（类

型： 糖尿病 其他：

服

药

接触其它有害因素 饮酒（剂 量： 农药（名 称： 射线（类

） ） ）

）

产母异常生育史：1.死胎

磺胺类（名 称： 型：

） 抗生素化学制剂（名

（名 称：

称： ）

） 避孕药

其他：

（名 称：

） 镇静药

（名 称：

） 其他： 例 2.自然流产 例

3.缺陷儿 例（缺陷名：

、

家 、 ）

庭 豕庭遗传史： 缺陷名 ，与缺陷儿亲缘关系 史 缺陷名 ，与缺陷儿亲缘关系

缺陷名



，与缺陷儿亲缘关系

近亲婚配史：1.不是 2.是（关系 --------------- ）



填卡人： _____________________ 填卡日

期： ___________ 年 _________ 月 _________ 日 联系电 话： ______________________________ 审卡人： ________________________ 审卡日 期： ___________ 年 _________ 月 _________ 日

出生缺陷儿报告卡填写说明

请用钢笔或圆珠笔填写

1. 填报单位：请在本卡上方详细写明所在县（市、区）以及接产医疗保 健机构的名称。

2. 填报对象：凡在医疗保健机构内出生或引产的缺陷儿 （住院分娩的孕 28周至产后7天的活产、死胎和死产，不包括计划外引产）均需填写此卡。 若双胎或多胎均为缺陷儿，每例各填一张登记卡。

3. 填报方式：带有下划线“ _________ ”的项目,请在“ ____________ ”上直 接填写数字或文字；带有方格“口 ”的项目，则请在相应项目前的代码上直接 画圈，




不必在“口” 内填数字。“口”仅供录入计算机前编码而用。

4. 常住地 : 产母常住县辖乡者属 “ 乡村” ；其余属“城镇” （ 包括市辖区、 街道、市辖镇、县辖镇 ） 。

5. 出生日期 : 请按阳历填写。“年”填写四位数；“月”、“日” 填写两 位数，当只有一位数时 , 数字前用“ 0”补充,如 1995 年 1月1 日出生, 则填成 1995 年 01 月 01 日。

6. 胎龄: 指妊娠整周数。如 39周+6 天,填为 39周。

7. 转归: 指孕 28周至产后 7 天的围产儿的生存或死亡状况。分娩未发 作前

死于宫内者为“死胎”；在分娩过程中死亡者为 “死产”；出生时为活产 , 而 于七天内死亡者计为 “七天内死亡” ；“安乐死”计为“活产”。若胎儿死亡 , 发 生治疗性引产 , 同时填“死胎”和“治疗性引产”。

8. 诊断依据 : 指依据何种手段确诊为缺陷。如同时有两种以上诊断依据 , 请分别在各自的代码上画圈。

9. 出生缺陷诊断 : 请严格按照统一的诊断标准确诊。请在相应出生缺陷名 称前的代码上画圈；凡有左右之分的畸形 , 请在左和 / 或右上画圈；如同一缺陷 儿有多种缺陷 , 则在每种缺陷的代码上均画圈 , 肢体短缩畸形还应在上肢和 / 或下肢上画圈。此外 , 如果有未列出的缺陷 ,请写出病名或详细描述其特征。

10. 孕早期情况 :孕早期指妊娠的前 3个月。如孕早期有患病、服药、接触农 药及其它有害因素 , 则请在列出的病名、药名、 农药及其它有害因素上画圈 , 并请 在括 号内写出具体名称。如有未列出的因素 , 则请在“其它”栏注明。服药情 况中特别要注意市面上的新药。

11. 家族史 : 家族遗传史 , 请写出缺陷儿三代以内的直系或旁系血亲关系 。如 缺陷儿母亲之兄妹患病 , 则与缺陷儿的关系为舅甥或姨甥关系； 母亲之姐妹的子 女患病 , 与缺陷儿的关系为姨表兄妹； 缺陷儿父亲的兄妹患病 , 与缺陷儿的关系为 叔侄或姑侄； 缺陷儿父亲的兄妹之子女患病 , 则与缺陷儿的关系为堂兄妹。近亲 结婚 : 如缺陷儿的父母是叔侄女关系 , 则填写父母系叔侄女关系； 如缺陷儿的外 祖父母系堂表 ） 兄妹, 则填写外祖父母系堂 （表）兄妹关系。

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