双随机检查表

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双随机检查表





计划编号

检查信息

任务编号



计划名称



任务名称

口日常检查

检查形式

口专项检查 口其他





检查行为 检查行为名称

检查对象名称



检查对象代码



法定代表人（负责

主体 基本 信息

人）



法定代表人 （负责人）电话

所属行业





登记机关



联系电话

住所





联络员姓名 □联系正常

联系情况

联络员手机

□通过登记的住所（经营场所）无法联系 □电话无法联系 口配合

口拒绝进入场地

配合检查

口拒绝提供材料 □拒绝核查记录签字 口住所无法联系无人签字

检查事项





检查内容



检查依据



检查结果



检查方式






实际检查 情况简述

口责令改正（通知书编号） 口构成案源

口当场处罚（决定书编号） 口移交（移交单位名称）

处理情况

□ 拟列入异常名录

口未按规定公示应当公示的信息 □ 公示信息隐瞒真实情况弄虚作假 口通过登记的住所（经营场所）无法联系 □ 其他





检查单位



检查日期



检查人



检查人签字 （盖章）

被检查市场主体法定代表人（负责人）签字（盖章）

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