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工伤鉴定书
〔标准版合同协议书〕
甲方：〔* * 公司或* * 个人〕
乙方：〔* * 公司或* * 个人〕
签订日期： 年 月 日
签订地点：
第1页，共3页
工伤鉴定书
工伤职工姓名：______________;性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________
申请方名称：_________________(公司申请写明公司名称,个人申请写明个人姓名
申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________ 工伤职工所在公司是否参加工伤保险：______________
用人公司名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日
请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。 事实与理由：_________________
申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定方法》之规定，特申请劳动部门
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对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致
__________县(市)劳动和社会保障局
___________年__________月__________日
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本文来源：https://www.wddqxz.cn/d0c58946deccda38376baf1ffc4ffe473268fd5c.html
2022-09-29
