问诊查体辅助检查治疗 左心衰 问诊查体

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左心衰（逐渐加重）

❖ 问病史：

介绍自己：

（您好，我是您的管床大夫/接诊大夫，**大夫）

了解患者一般信息：姓名、年龄、职业、婚否、民族等 一、主诉及现病史：

1、主诉：间断气促、下肢水肿半年，加重伴夜间不能平卧1周

①您这次怎么不舒服来的：1周前睡觉躺不平，一躺平就憋气，或者睡觉时容易憋醒 ②之前有过类似的症状吗：1年前有憋气，多在活动后出现

2、1年前发病情况：

①诱因：体力劳动后（上几层楼、上过街天桥、平地走多少米后出现） ②主要症状：气促、呼吸困难

③伴随症状：伴间断双下肢水肿，体重增加（多长时间，增加多少kg），偶有咳嗽、咳少量白痰，伴疲劳、乏力，活动耐力逐渐下降

④用于鉴别诊断的阴性症状：无发热，无头晕、心悸、大汗，无发作性喘息，无胸闷、胸痛，无反酸、烧心、恶心、呕吐、食欲减退，无腹胀、腹痛、腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛、尿量减少

⑤就诊治疗情况：曾到医院就诊，诊断：左心功能不全，予倍他乐克、ACEI/ARB、利尿治疗，呼吸困难、水肿较前好转，体重逐渐恢复到平时水平，

⑥病情发展：此后未规律服用上述药物，未监测体重，活动后气促、呼吸困难逐渐加重，活动耐力进一步下降

3、此次病情加重情况： ①发病时间：1周前 ②诱因：上感

③主要症状：活动耐力明显下降，上1层楼既感气促，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶尔出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后症状可略缓解

④伴随症状：双下肢明显水肿，体重增加（1周来增加多少kg），咳嗽、咳少量白痰，尿量减少（800ml/d）、乏力

⑤阴性症状：无发热，无头晕、心悸，无咳粉红色泡沫样痰，无腹胀、腹痛、食欲减退、便秘，无尿频、尿急、尿痛，

⑥就诊治疗情况：予抗感染及上述药物治疗后疗效不佳，遂就诊我院。 4、一般情况：精神、饮食、睡眠，大小便，体重 二、既往史：

1、与本病有关：高血压、冠心病、心律失常、心脏瓣膜病、心肌病、心包炎、慢性肾功能不全、甲亢、贫血、糖尿病、脑血管病，不适当停用降压药及利尿剂等 2、常规询问：乙肝、结核病史；手术、外伤、输血史；药物、食物过敏史 三、个人史： 烟酒嗜好

四、月经婚育史：

1、月经史：初潮、平素是否规律，末次月经

2、婚育史：几岁结婚，家里几个孩子，爱人及子女是否体健 五、家族史：

高血压、早发冠心病家族史、其他心脏病、脑血管病、糖尿病、甲亢、肿瘤


最后：讨论初步诊断

（根据您发病的情况，考虑左心衰，您现在得尽量卧床休息，限盐限水，每天记出入量及体重，量血压，同时为了明确诊断，我们还需要给您完善一些抽血化验及心电图、超声心动图、胸片等检查，并根据这些检查结果了解您病情的严重程度，为您制定治疗方案）



❖ 查体：

一、生命体征：T、P、R、BP 二、一般检查：

1、神志、皮肤黏膜有无苍白、口唇有无发绀、有无杵状指（趾）、眼睑及面部有无水肿，有无突眼、双手平举有无震颤 2. 颈静脉有无充盈或怒张 3.甲状腺：视诊、触诊、听诊

二、心肺查体（重点）首先标出患者体表标志：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线

1.视诊：皮疹、胸廓畸形（桶状胸）、肋间隙增宽/狭窄；心尖搏动点、心前区有无异常隆起或凹陷（切线位）

2.触诊：心尖搏动、心包摩擦感、胸膜摩擦感 3.叩诊：肺部对比叩诊；心界（注意标记和测量）

5.听诊：肺部听诊（双侧对比听诊）：呼吸音、干湿啰音

心脏听诊：心率、心律、杂音、附加音、心包摩擦音（说心率要听1分钟） 三、腹部查体：

1.视诊：有无腹部膨隆、腹壁静脉曲张 2.听诊：肠鸣音（说：听1分钟以上） 3.叩诊：

①全腹逆时针叩诊

②移动性浊音（液波震颤说一下即可） ③肝区叩击痛

4.触诊：

①全腹触诊（压痛、反跳痛、肌紧张） ②麦氏点、murphy征（可不做） ③肝脾触诊

④肝颈静脉回流征

四、其他：双下肢及阴囊水肿 五、背部查体：肺部听诊、肾区叩击痛

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