特殊使用药品申请表

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乐东县第二人民医院特殊使用药品申请审批表



科室 患者姓名



性别

申请医师

年龄



住院号

申请时间



床号





患者病情简介：

经管医师签名： 上级医师签名：

申请药物名称及理由：



科主任意见：

签名：



抗菌药物管理小组专家会诊意见：



签名：

时间：20 年 月 日 备注：



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